	환경관리기록표( 년 월)	분류번호	WSF-KQP-03-F01	1/1
		개정일자(NO)	2014.08.01(0)

	장비등록대장	분류번호	WSF-KQP-04-F01	1/1
		개정일자(NO)	2014.08.01.(0)

의뢰처정보	상 호							대표자명						팩 스
	사업자번호							대표전화						핸 드 폰
	소 재 지													이 메 일
	제조원상호	□ 의뢰처와 동일						소 재 지
	업 종	□ 식품제조가공업 □ 축산물제조가공업 □ 즉석판매제조 □ 유통전문판매업 □ 기타( )
	검사 목적	□ 자가품질위탁검사 □ 표시검사 □ 식품안전관리인증검사(HACCP) □ 참고용(제출용, 기타 등)
	성적서 수령	□ 소재지우편발송 □ 영업부직접수령 □ 이메일 선송부 □ 소재지 외( )														구 분		□ 식품 □ 축산물
▣ 위 사항을 반드시 기재하시기 바라며 추후 수정 사항이 발생되는 경우에는 관계서류를 제출하셔서 검토 후 가능 여부가 확인됩니다.
번호	검 체 명			유 형		검체량		운반상태		제조일자			시험항목
	품목제조(신고)번호			단서조항						소비기한 또는 품질유지기한
								□ 냉장 □ 냉동 □ 실온
								□ 냉장 □ 냉동 □ 실온
								□ 냉장 □ 냉동 □ 실온
								□ 냉장 □ 냉동 □ 실온
								□ 냉장 □ 냉동 □ 실온
비고	▣ 검사항목은 자체실험 가능(□) 및 해당 첨가물을 사용하지 않아(□) 제외함 ▣ 의뢰인 : (서명/인)
	▣ 자가품질검사 위탁 의뢰 시 검체를 소분할 경우, 소분에 대한 책임은 의뢰인에게 있음에 동의합니다. ▣ 의뢰인 : (서명/인)
	▣ 시험‧검사성적서 내용에 대해 의뢰자가 제공한 경우를 제외하고, 시험‧검사기관에서 수행한 결과에 대한 책임은 시험‧검사기관에 있음을 명시합니다.
처리 기간	접수일로부터 12일		수 수 료				수 수 료 (V.A.T 포함)					입금자명							납부구분	□ 계좌이체 □ 카 드
입금 정보	▣ 국민 : 462601-04-298570 / 농협 : 351-1046-5432-03 (예금주 : 한서대학교 산학협력단)
	▣ 검사성적서는 분석수수료 입금 확인 후 발송되오니 접수 후 3일 이내로 입금해 주시기 바랍니다.
	▣ 입금은 상호명 또는 대표자명으로 입금 부탁드립니다.

식품 ․ 의약품 분야 시험 ․ 검사 등에 관한 법률 제 6조 및 식품위생법 제 31조, 동법 시행규칙 제 20조 규정에 의하여

이와 같이 의뢰합니다.

년     월     일

검체 채취자               (서명/인)                        의 뢰 자               (서명/인)

한 서 대 학 교   산 학 협 력 단

Hanseo University Industry-Academic Cooperation Foundation

[식품의약품안전처 지정 식품 시험․검사기관]

[31962] 충남 서산시 해미면 한서1로 46 한서대학교 이학관 103호

Tel : 041-660-1776 / Fax : 041-660-1775

HUFAC-KQP-07-F01(06)	한서대학교 산학협력단	A4(210 × 297)